Por Graciliano Cintra e Fábio Guerra*
É natural que, ao contratar um plano de saúde, o consumidor leve em consideração não apenas o preço ou a cobertura oferecida, mas também a rede credenciada disponível. A proximidade de hospitais e clínicas, a qualidade dos profissionais e a possibilidade de ser atendido por médicos de sua confiança são fatores que pesam diretamente na escolha do plano.
Com o passar do tempo, o beneficiário estabelece vínculos com seus médicos, inicia tratamentos e passa a organizar sua rotina de cuidados com base naquela estrutura. Até que, de forma inesperada, descobre que determinado profissional ou hospital não integra mais a rede credenciada. Às vezes há um aviso genérico; em outras, a informação sequer chega de forma adequada. O impacto, porém, recai diretamente sobre o paciente, muitas vezes em momento de maior vulnerabilidade.
Diante disso, surge uma questão inevitável: até onde vai a liberdade dos planos de saúde para descredenciar médicos e hospitais? Essa liberdade existe, mas não é absoluta e deve ser exercida dentro dos limites estabelecidos pela legislação e pela regulamentação aplicável, que, na prática, nem sempre são observados.
A previsão contratual não resolve o problema
É comum que os contratos de plano de saúde tragam cláusulas autorizando a alteração da rede credenciada de maneira indiscriminada. As operadoras se apoiam nessa previsão para justificar o descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais, sustentando que se trata de medida necessária à gestão do serviço. Sob uma leitura estritamente formal, o argumento parece fazer sentido. Afinal, se o contrato prevê, o plano poderia alterar.
O problema é que essa análise ignora que o contrato de plano de saúde não pode ser interpretado como uma relação paritária comum. Trata-se de uma relação de consumo, submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, à boa-fé objetiva e ao dever de transparência. Assim, não basta que a possibilidade de alteração esteja prevista no contrato, é preciso que a forma como ela é exercida seja compatível com os direitos assegurados ao consumidor e com a própria finalidade do serviço contratado.
Os limites para a alteração da rede credenciada
A Lei nº 9.656/98 e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) admitem a substituição de prestadores, mas essa possibilidade não é irrestrita. Além da exigência de equivalência do prestador substituto e da manutenção das condições de atendimento, as operadoras estão sujeitas ao dever de informação. A alteração deve ser comunicada ao beneficiário de forma clara, adequada e individualizada, em regra com antecedência mínima de 30 dias, permitindo que o consumidor tenha conhecimento prévio da mudança e possa se organizar diante dela.
Não basta, portanto, que a operadora indique outro médico ou hospital formalmente disponível. É necessário que a alternativa oferecida seja efetivamente capaz de atender às necessidades do beneficiário, considerando as características do serviço anteriormente prestado e as condições de acesso. A operadora pode reorganizar sua rede, mas não pode fazê-lo de modo a reduzir injustificadamente a qualidade ou a acessibilidade do serviço contratado.
Quando o descredenciamento deixa de ser legítimo
É na aplicação dessas regras ao caso concreto que surgem os principais problemas. Um prestador pode ser substituído e, ainda assim, a alteração produzir efeitos incompatíveis com os direitos do beneficiário. É o que pode ocorrer quando o novo médico ou hospital não oferece condições efetivamente equivalentes, quando o acesso ao serviço se torna significativamente mais difícil ou quando a substituição impõe ao consumidor deslocamentos excessivos em relação à estrutura anteriormente disponibilizada.
A situação merece atenção especial quando o descredenciamento ocorre durante um tratamento já iniciado. Nesses casos, a relação entre paciente e médico não se resume à existência de um prestador disponível na rede. O profissional conhece o histórico clínico, acompanha a evolução do quadro e, muitas vezes, conduz um tratamento que não pode ser simplesmente interrompido. A substituição abrupta pode comprometer a continuidade da assistência e, em determinadas situações, representar risco concreto à saúde do paciente.
Por isso, embora não exista direito à manutenção indefinida de todo e qualquer prestador credenciado, a liberdade da operadora encontra limites quando a alteração da rede impõe prejuízo concreto ao beneficiário. Não se pode admitir que uma decisão de reorganização administrativa resulte na transferência ao consumidor dos ônus e consequências dela decorrentes.
O papel do Judiciário nesses casos
Quando o descredenciamento ultrapassa os limites legais e causa prejuízo concreto ao beneficiário, cabe ao Poder Judiciário avaliar a situação e restabelecer o equilíbrio da relação. A intervenção judicial não impede que as operadoras reorganizem sua rede, mas pode determinar, conforme o caso, a manutenção do atendimento com o prestador descredenciado, o custeio do tratamento fora da rede ou o reembolso das despesas suportadas pelo consumidor quando não houver alternativa adequada.
Em situações mais graves, a exemplo de quando o descredenciamento interfere na continuidade de um tratamento ou coloca em risco a saúde do paciente, a conduta da operadora também pode gerar responsabilidade por danos morais. O ponto central é que a liberdade de gestão das operadoras não pode se sobrepor ao direito do consumidor de receber a assistência contratada de forma adequada, acessível e contínua.
*GRACILIANO CINTRA: Advogado atuante em todo Brasil em direito médico e da saúde, Professor, Vice-Diretor-Geral da ESA/PE, Subprocurador da Procuradoria de Honorários da OAB/PE, Presidente da Comissão de Direito e Arte do IBDFAM/PE, Pós-graduado e Mestre em Direito.
*FÁBIO GUERRA: Advogado, graduado pela Faculdade de Direito do Recife da Universidade Federal de Pernambuco, pós-graduando em direito imobiliário e regulação fundiária.
