Por Graciliano Cintra*
Há alguns meses, escrevi neste espaço sobre um problema que vem se tornando cada vez mais perceptível para beneficiários de planos de saúde: a redução progressiva da rede credenciada.
Naquele artigo, a pergunta que serviu como ponto de partida foi bastante objetiva: até onde vai a liberdade dos planos de saúde para descredenciar médicos, hospitais, clínicas e laboratórios?
A conclusão era de que essa liberdade existe, mas não é absoluta. A operadora pode reorganizar sua rede assistencial, evidentemente, mas não pode simplesmente retirar prestadores que fizeram parte do serviço contratado durante anos sem observar o dever de informação e, sobretudo, sem assegurar ao consumidor alternativas efetivamente equivalentes.
Agora, essa discussão recebeu uma importante resposta judicial.
Em sentença recentemente proferida pela 19ª Vara Cível, Seção B, da Capital, a Justiça reconheceu como abusivo o descredenciamento de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais quando realizado sem comunicação prévia adequada e sem a efetiva substituição por prestadores equivalentes.
Mais do que resolver uma situação individual, a decisão chama atenção para um problema relevante da saúde suplementar: um plano de saúde não pode continuar existindo formalmente enquanto a rede que dá conteúdo à cobertura contratada vai sendo progressivamente esvaziada.
A decisão é de primeira instância e ainda está sujeita a recurso, mas sua fundamentação merece atenção.
O consumidor não contrata apenas uma carteirinha
Esse talvez seja o aspecto mais importante da sentença.
Quando alguém escolhe um plano de saúde, não leva em consideração apenas o valor da mensalidade ou uma relação abstrata de procedimentos cobertos. A rede disponível também participa diretamente dessa escolha.
Quais hospitais atendem aquele plano? Há laboratório próximo? Existem unidades de emergência? Determinados especialistas fazem parte da rede? Onde será possível realizar uma cirurgia ou um exame mais complexo?
Tudo isso compõe, na prática, o serviço que está sendo contratado.
Foi exatamente nesse sentido que a sentença afirmou que a rede assistencial constitui elemento essencial do contrato de plano de saúde, não podendo ser tratada como um aspecto meramente acessório da relação.
A expressão utilizada na decisão é particularmente significativa: a rede credenciada é o próprio modo pelo qual a obrigação principal da operadora é executada e, muitas vezes, constitui uma das razões determinantes para a contratação do plano.
Isso muda bastante a perspectiva do problema.
O consumidor pode continuar recebendo sua carteira do plano, pagando regularmente suas mensalidades e possuindo, no papel, cobertura para inúmeros procedimentos. Se, entretanto, os locais nos quais esses procedimentos podem ser realizados desaparecem ou são substancialmente reduzidos, existe uma diferença evidente entre a cobertura formalmente contratada e a assistência efetivamente entregue.
Não basta dizer que existe outra rede
No caso analisado, houve o descredenciamento de diversos prestadores que historicamente integravam a rede assistencial utilizada pela beneficiária, inclusive hospitais, laboratórios e o próprio profissional responsável por acompanhamento médico continuado.
A operadora sustentou, entre outros argumentos, que possuía liberdade para modificar sua rede e que não existiria direito do consumidor à manutenção permanente de determinados prestadores.
E existe uma parte verdadeira nessa afirmação: nenhum plano de saúde está obrigado, indefinidamente e em qualquer circunstância, a manter todos os médicos, hospitais ou laboratórios que algum dia fizeram parte de sua rede.
Mas daí não decorre o direito de simplesmente descredenciá-los e encerrar a discussão.
A pergunta passa a ser outra: quem entrou no lugar?
Para a Justiça, a licitude da alteração depende não apenas da comunicação ao beneficiário, mas também da existência de substituição por prestador de padrão equivalente, preservando-se a qualidade e a integralidade da assistência.
E equivalência não significa simplesmente apresentar uma nova lista de nomes.
Se sai um hospital com determinadas especialidades, estrutura, localização e capacidade de atendimento, é necessário verificar se aquilo que foi disponibilizado em substituição realmente preserva o nível assistencial anterior.
A equivalência precisa existir no mundo real, e não apenas na relação de credenciados disponibilizada no site da operadora.
E quem deve provar essa equivalência?
A sentença enfrentou outro ponto que considero particularmente relevante.
O consumidor dificilmente possui condições de produzir uma verdadeira auditoria sobre a rede do plano. Ele não conhece os contratos mantidos entre operadora e prestadores, as datas de encerramento desses vínculos, as razões dos descredenciamentos ou toda a estrutura técnica disponível em cada estabelecimento.
Essas informações estão, essencialmente, nas mãos da operadora.
Por isso, reconhecida a existência dos descredenciamentos, a decisão atribuiu ao plano o ônus de demonstrar que houve comunicação adequada e que os prestadores retirados foram efetivamente substituídos por outros de padrão equivalente.
No caso concreto, a sentença concluiu que essa demonstração não foi realizada. Não havia comprovação suficiente de comunicação individualizada em todas as situações nem da efetiva equivalência da rede disponibilizada posteriormente.
Esse raciocínio é relevante porque evita uma situação processualmente injusta: exigir que o consumidor demonstre aquilo que somente a própria operadora possui condições técnicas e documentais de esclarecer.
Se não existe rede adequada, o problema não pode ser transferido ao paciente
A consequência prática do descredenciamento também foi enfrentada.
Quando deixa de encontrar na rede atendimento compatível com aquele de que necessita, o beneficiário frequentemente acaba pagando consultas, exames ou procedimentos particulares e depois recebe a informação de que somente terá direito ao reembolso limitado pela tabela contratual.
Mas existem situações juridicamente muito diferentes.
Uma coisa é o consumidor possuir prestadores adequados à sua disposição e, por escolha pessoal, optar por um médico ou estabelecimento particular.
Outra é precisar procurar atendimento fora da rede porque a própria operadora deixou de disponibilizar alternativa equivalente.
Nesse segundo cenário, a sentença reconheceu que não seria adequado transferir ao consumidor o custo da deficiência da rede criada pela própria operadora e determinou o ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas em razão dos descredenciamentos.
A antiguidade do plano não elimina a proteção do consumidor
Outro aspecto interessante é que se tratava de um contrato antigo, anterior à Lei nº 9.656/98.
A operadora utilizou justamente essa circunstância como um dos fundamentos de sua defesa, sustentando a impossibilidade de aplicação retroativa da legislação dos planos de saúde.
A sentença fez, entretanto, uma distinção importante.
Reconheceu que a legislação posterior não pode simplesmente modificar retroativamente o conteúdo de um contrato antigo, mas concluiu que isso não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre os efeitos atuais da relação contratual.
Em outras palavras, ter um plano antigo não significa permanecer submetido indefinidamente a qualquer alteração unilateral promovida pela operadora.
Boa-fé, transparência, equilíbrio contratual e proteção contra práticas abusivas continuam sendo parâmetros para a análise das condutas praticadas no presente.
Da pergunta à resposta judicial
Quando escrevi o artigo anterior, procurei chamar atenção justamente para o fato de que o debate sobre descredenciamento não poderia se limitar à existência de uma cláusula contratual autorizando alterações na rede.
Na ocasião, escrevi que a liberdade das operadoras existia, mas precisava ser compatibilizada com os direitos do consumidor e com a finalidade do próprio contrato.
A sentença agora proferida caminha precisamente nessa direção.
Ao final, a Justiça reconheceu a abusividade dos descredenciamentos realizados sem comunicação adequada e sem substituição equivalente, determinou o restabelecimento da rede assistencial atingida, o ressarcimento das despesas suportadas em razão da falta de atendimento adequado e reconheceu também a existência de dano moral no caso concreto.
Naturalmente, uma sentença de primeira instância não significa que todo descredenciamento realizado por um plano de saúde seja ilegal, nem permite transportar automaticamente aquela conclusão para qualquer outro contrato. Cada situação possui particularidades próprias e a decisão ainda pode ser submetida à revisão pelas instâncias superiores.
Mas ela reforça uma premissa importante.
O consumidor não contrata apenas a promessa abstrata de cobertura. Contrata também uma estrutura capaz de tornar essa cobertura realidade.
Por isso, a liberdade de reorganizar a rede termina exatamente onde começa o esvaziamento do serviço contratado.
E a pergunta feita no artigo anterior agora encontra uma resposta judicial bastante clara: o plano pode descredenciar, mas não pode simplesmente retirar. É preciso informar, substituir e preservar, de maneira efetiva, a assistência pela qual o consumidor continua pagando todos os meses.
* Processo em referência: 0038527-76.2026.8.17.2001
*GRACILIANO CINTRA: Advogado atuante em todo Brasil em direito médico e da saúde, Professor, Vice-Diretor-Geral da ESA/PE, Subprocurador da Procuradoria de Honorários da OAB/PE, Presidente da Comissão de Direito e Arte do IBDFAM/PE, Pós-graduado e Mestre em Direito.
